Formulaire d'adhésion au télétravail volontaire

Le formulaire d'adhésion au télétravail s'inscrit dans le déploiement organisationnel du télétravail en respect des modalités prévues à la politique encadrant le travail à distance et la procédure encadrant le télétravail volontaire du CISSS de la Montérégie-Ouest (CISSSMO).

Identification

SECTION 1 : À COMPLÉTER PAR L'EMPLOYÉ

1. Objet

Demande d'adhésion au télétravail

Renouvellement d'adhésion au télétravail

Précisions, s'il y a lieu

2. Identification du télétravailleur

Nom*

Prénom*

Numéro d'employé (Matricule)*

Titre d'emploi*

Direction*

Service*

Statut

Temps complet (TC)

Temps partiel (TP)

Occasionnel (OCC)

Port d'attache

Syndicat*

Nom et prénom du supérieur immédiat *

3. Informations sur le lieu de télétravail

Adresse*

Ville*

Code postal

Téléphone

Cette adresse est le domicile du télétravailleur

Cette adresse n'est pas le domicile du télétravailleur

Précisions, s'il y a lieu

4. Forme de télétravail

Précisez la forme de télétravail autorisée :*

Pour une période de 2 à 12 mois :
RÉGULIER : Forme de télétravail permettant à une personne d'exercer ses fonctions à partir de son domicile ou autre lieu de travail désigné, de façon régulière, c'est-à-dire pour une durée de plus de deux mois, et ce à temps plein ou à temps partiel.

Pour une période de courte durée (moins de 2 mois) :
PONCTUEL : Forme de télétravail permettant à une personne d'exercer ses fonctions à partir de son domicile ou autre lieu de travail désigné, pour une période de courte durée, c'est-à-dire de moins de deux mois, pour un mandat, un projet ou une situation particulière.

Précisez le nombre de jours autorisés en télétravail :*

1 jours en télétravail par semaine.

2 jours en télétravail par semaine.

3 jours en télétravail par semaine.

4 jours en télétravail par semaine.

5 jours en télétravail par semaine.

Précisions, s'il y a lieu

5. Horaire type en télétravail

Détail des prestations de travail

Journées fixes (cocher les journées ci-dessous)

Journées variables

Heure de début*

Heure de fin*

Précisions, s'il y a lieu

Le travailleur aura accès à un espace de bureau au CISSSMO :

Partagé

Personnel

Commentaires

6. Engagement et responsabilités du télétravailleur

J'ai lu et compris la politique encadrant le travail à distance (POL-10234) ainsi que la procédure encadrant le télétravail volontaire (PRO-10244) et je m'engage à respecter les modalités prévues ainsi que les conditions et exigences entendues dans cette adhésion.*

Je m'engage à respecter l'ensemble des politiques et procédures de l'établissement, au même titre que si j'étais présent sur mon lieu de travail et j'ai conscience que le non-respect des conditions prévues peut entrainer la révocation de l'adhésion au télétravail.*

Je m'engage à remettre à mon supérieur immédiat tous les équipements prêtés dans le cadre de mon travail (portable, cellulaire, etc.), et ce, dans un bon état, lors de la fin de ma prestation dans le secteur, à mon départ du CISSSMO, ou à la demande de mon supérieur immédiat pour tout autre motif valable (maladie, résiliation de l'adhésion, etc.).*

J'ai un environnement de travail qui est compatible avec la nature de mon travail, qui est sécuritaire et qui respecte les standards de confidentialité et la sécurité des informations et des actifs informationnels.*

J'ai pris connaissance des informations et outils pertinents pour le télétravailleur disponible sur la page intranet Télétravail.*

J'ai réalisé les formations pour les télétravailleurs disponibles sur la plateforme FCP-ENA :

« Travail de bureau : Ergonomie et bien-être physique » #3792 (durée : 35 minutes).
« Cybersécurité : mission possible » #1916 (durée : 40 minutes).

Icone d'information pour l'utilisation du courriel organisationnel

Vous devez utiliser votre courriel organisationnel (exemple : prenom.nom.cisssmo16@ssss.gouv.qc.ca), pour fin de validation de votre identité.

CourrielProfessionnel*

Icone d'information sur l'utilisation du code d'identification

Une fois votre courriel saisi, répondez à la question mathématique, cliquez sur le bouton "Recevoir mon code d'identification par courriel", consultez votre courriel puis saisissez le code d'identification dans le champ "Code d'identification transmis par courriel ".

Question mathématique3 + 6

Saisissez votre réponse en chiffres*

Date2024-09-19

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Semaine 2

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SECTION 1 : À COMPLÉTER PAR L'EMPLOYÉ